Un seul formulaire signé. Plus besoin de courir après les remboursements.

Une cession de créance autorise votre assureur à payer directement FinalMedic pour les fournitures médicales couvertes. Vous la signez une seule fois ; ensuite, vous n’avez plus à avancer les frais et à attendre des semaines pour être remboursé.

Chaque assureur gère la facturation directe différemment. Certains disposent d'un formulaire AOB dédié, d'autres l'intègrent à leur formulaire de demande de remboursement, et d'autres encore n'autorisent la facturation directe que via les portails des professionnels de santé. Nous vous simplifions la tâche.

1

Trouvez votre assureur

Ou utilisez notre formulaire d'admission universel si vous n'êtes pas sûr.

2

Remplissez et signez

Numéro de police, signature, date. Cela prend 2 minutes.

3

Renvoyez-le

Envoyez-nous une copie numérisée par courriel ou déposez l'original par la poste. Nous nous occupons du reste.

Formulaires spécifiques à l'assureur

Formulaire AOB dédié Extrait du formulaire de réclamation Nous nous en occupons (portail uniquement) Utiliser l'apport universel

assureur privé Nationales

vie du soleil

Remplissez le formulaire de police d'assurance et les informations relatives aux membres, signez-le et renvoyez-le à FinalMedic.

Forme: Sun Life AOB

Formulaire de téléchargement
assureur privé Nationales

Manuvie / Manuvie

Formulaire hérité — admission universelle recommandée

Formulaire Legacy 2004 ; nous vous recommandons également de signer notre formulaire d’admission universel afin que nous puissions le transmettre à TELUS eClaims si nécessaire.

Forme: MF.EHP108B (rev.12/04)

Formulaire de téléchargement Vérifiez sur le site de l'assureur →
assureur privé Nationales

Benève

SSQ / La Capitale (ancien code de formulaire)

Utilise encore l'ancien numéro de formulaire SSQ (Beneva = fusion SSQ + La Capitale).

Forme: SSQ44

Formulaire de téléchargement Vérifiez sur le site de l'assureur →
assureur privé Nationales

Canada Vie

Great-West Life / London Life — acheminé via TELUS eClaims

Canada Life ne propose pas de procuration médicale autonome. La facturation directe est gérée par TELUS eClaims ; veuillez signer le formulaire TELUS ci-dessus. FinalMedic doit être inscrit auprès de TELUS.

Forme: No standalone AOB — use TELUS eClaims

Télécharger le formulaire de réclamation Vérifiez sur le site de l'assureur →
assureur privé Nationales

Desjardins Assurances

Signez les sections H et I du formulaire de réclamation.

La section H attribue les prestations à FinalMedic. La section I est votre signature. Nous avons besoin des deux sections remplies.

Forme: 19132A (2024-07)

Télécharger le formulaire de réclamation Vérifiez sur le site de l'assureur →
assureur privé Nationales

Bouclier Vert Canada

Par réclamation — cochez « Rembourser le fournisseur »

Cochez la case « Rembourser le prestataire » et signez. GSC exige un nouveau formulaire de demande de remboursement pour chaque demande (un seul formulaire de remboursement ne peut pas être conservé).

Forme: GCLMS_GSC_EN / 294

Télécharger le formulaire de réclamation Vérifiez sur le site de l'assureur →
assureur privé Nationales

Équitable Vie

Signez la partie relative à la cession de créance. La facturation directe est gérée principalement via le portail equitablehealth.ca.

Forme: Form 466

Télécharger le formulaire de réclamation Vérifiez sur le site de l'assureur →
assureur privé Nationales

Empire Life

Portée limitée de la mission

Empire n'accepte la facturation directe que pour les fournitures dentaires et hospitalières. Pour les autres fournitures, veuillez nous contacter ; la facturation directe nécessite généralement notre inscription à leur portail.

Forme: G-0006 (EHB / HCSA)

Télécharger le formulaire de réclamation Vérifiez sur le site de l'assureur →
Administrateur tiers Nationales

SécuriséRéclamation

Dépendant du régime collectif

L’attribution dépend des paramètres de votre forfait de groupe. Veuillez signer le formulaire ; nous le vérifierons auprès de ClaimSecure après soumission.

Forme: CL-64 / 2002000-013A

Télécharger le formulaire de réclamation Vérifiez sur le site de l'assureur →
Administrateur tiers Nationales

TELUS Santé (LifeWorks)

anciennement LifeWorks / Morneau Shepell

Le même formulaire de réclamation électronique de TELUS est utilisé par la plupart des assureurs privés.

Forme: eClaims Patient Consent

Formulaire de téléchargement Vérifiez sur le site de l'assureur →
Administrateur tiers Nationales

Johnson Assurance

Acheminé via Express Scripts Canada

Depuis mars 2018, les demandes de remboursement de soins de santé sont traitées par Express Scripts Canada. Veuillez utiliser le formulaire de consentement de TELUS pour les demandes de remboursement électroniques.

Forme: No Johnson AOB — routed via Express Scripts Canada

Télécharger le formulaire de réclamation Vérifiez sur le site de l'assureur →
Administrateur tiers Nationales

Solutions collectives en matière de prestations SANTÉ

TPA multi-transporteurs

Administrateur tiers basé en Colombie-Britannique, régimes gérés par plusieurs assureurs. Utilisez notre formulaire d'admission universel et nous vous orienterons vers le service approprié.

Forme: Portal-dependent

Utiliser l'apport universel
Administrateur tiers Ontario

Administrateurs d'assurance RWAM

Assuré par iA Financial

L'Ontario TPA est couvert par iA. Utilisez notre formulaire d'admission universel.

Forme: Portal-dependent

Utiliser l'apport universel
Administrateur tiers Nationales

Plan des chambres

Johnston Group — forfaits pour petites entreprises

Assurance collective des chambres de commerce — régimes pour petites entreprises administrés par Johnston Group. Utilisez notre formulaire d’inscription universel.

Forme: Portal-dependent

Utiliser l'apport universel
assureur privé Nationales

iA Financial

Alliance Industrielle — appelez la ligne du groupe iA pour une autorisation au cas par cas

iA ne fournit pas de relevé de compte public. La facturation directe exige que FinalMedic soit inscrit auprès de TELUS eClaims pour iA. Veuillez signer notre formulaire d'admission universel et nous nous chargerons du reste.

Contactez-nous
assureur privé Nationales

Coopératrices Vie

Les formulaires de Cooperators sont accessibles via leur portail Benefits Now. Utilisez notre formulaire de demande universel.

Forme: Benefits Now portal

Contactez-nous
assureur privé Atlantique / Fédéral

Croix Bleue Medavie

Canada atlantique + programmes fédéraux

Formulaire autonome. Gère également les programmes fédéraux (Anciens Combattants Canada, GRC, FAC).

Forme: FORM-109E

Formulaire de téléchargement Vérifiez sur le site de l'assureur →
assureur privé Colombie-Britannique

Croix Bleue du Pacifique

Formulaire autonome. Pacific Blue Cross dispose d'un formulaire AOP distinct côté fournisseur (10-70-260) que nous déposons indépendamment.

Forme: 10-70-261

Formulaire de téléchargement Vérifiez sur le site de l'assureur →
assureur privé Alberta

Croix bleue de l'Alberta

Cochez la case d'affectation en haut à droite

Signez la case d'affectation en haut à droite pour que le paiement soit directement versé à FinalMedic.

Forme: ABC 55063 / 20039 (2020/01)

Télécharger le formulaire de réclamation Vérifiez sur le site de l'assureur →
assureur privé Ontario

Croix bleue de l'Ontario

Système dorsal de Canassurance (partagé avec QC Croix Bleue)

Aucun formulaire de demande de remboursement autonome n'est requis ; il est intégré au formulaire de réclamation. Veuillez utiliser notre formulaire standard pendant que nous identifions le formulaire spécifique à votre régime.

Forme: Per-claim

Utiliser l'apport universel
assureur privé Québec

Croix Bleue du Québec

Section cession à signer dans le formulaire de réclamation

Signez la section de cession au prestataire. Le formulaire 95258, cession uniquement, existe sur demande téléphonique (1-800-667-4511).

Forme: 01QAM0152B (2023-09)

Télécharger le formulaire de réclamation Vérifiez sur le site de l'assureur →
assureur privé Saskatchewan

Croix bleue de la Saskatchewan

Facturation directe via le portail fournisseur SBC (échange de données informatisé en temps réel). Utilisez notre formulaire de prise en charge universel.

Forme: Provider Portal / EDI

Contactez-nous
Assurance Auto Québec

SAAQ

Veuillez nous communiquer votre numéro de dossier et le nom de l'expert.

Il vous suffit de nous communiquer votre numéro de dossier SAAQ et le nom de l'expert. Nous transmettons le formulaire 4079-30 (signé par votre clinicien) directement via SAAQclic-Partenaires. Aucune signature du patient n'est requise après notre inscription.

Forme: 4079 30 (2023-05) — clinician form

Utiliser l'apport universel Vérifiez sur le site de l'assureur →
Rémunération des travailleurs Québec

CNESST

Veuillez nous communiquer votre numéro de dossier et le nom de l'agent.

Veuillez nous communiquer votre numéro de dossier CNESST et le nom de l'agent désigné. Nous facturons directement par l'intermédiaire du fournisseur autorisé. Aucune signature du patient n'est requise après notre admission.

Forme: Provider-registered direct billing

Utiliser l'apport universel
Programme public Nationales

Anciens Combattants Canada

Documents requis : photo de la carte VAC + date de naissance

Envoyez-nous une photo de votre carte d'identification médicale VAC et votre date de naissance. Nous facturons directement Medavie Croix Bleue via le portail des fournisseurs VAC. Aucune signature du patient n'est requise après notre admission.

Forme: POC 07 — Medical Supplies (administered by Medavie BC)

Utiliser l'apport universel
Programme public Nationales

SSNA

Informations requises : Statut / Numéro d’identification + Date de naissance

Veuillez nous communiquer votre statut/numéro N et votre date de naissance. Nous facturons directement Express Scripts Canada. (Prestations de soins de santé non assurées, Premières Nations et Inuits.)

Forme: Express Scripts Canada — vendor portal

Utiliser l'apport universel
Programme public Ontario

ADP Ontario

Formulaire de demande par catégorie

ADP propose des formulaires de demande spécifiques à chaque catégorie. Les dispositifs de stomie bénéficient d'une subvention de remboursement ; pour les autres catégories, 75 % sont facturés au fournisseur. Contactez-nous pour obtenir le formulaire correspondant à votre catégorie de dispositif.

Forme: 014-1945-67 (ostomy grant)

Télécharger le formulaire de réclamation Vérifiez sur le site de l'assureur →
Programme public Alberta

AADL (Alberta)

Aides à la vie quotidienne en Alberta

Ouvrez ce formulaire dans votre navigateur — le gouvernement de l’Alberta le propose sous forme de formulaire Adobe dynamique (il ne peut être téléchargé au format PDF statique). Remplissez-le et enregistrez-le à partir du visualiseur de formulaires officiel, puis envoyez-nous la copie signée.

Forme: AADL13068 (Rev. 2022-08)

Ouvrir le PDF officiel

Cession de prestations

Une cession de créance est un formulaire simplifié que vous signez et qui autorise votre assureur à régler directement FinalMedic pour les fournitures médicales couvertes. Au lieu de payer d'avance et d'attendre le remboursement, vous ne payez que la part non prise en charge par votre assurance, le cas échéant.

Comment ça marche chez FinalMedic

  1. Demander une vérification de couverture sur notre Provision d'assurance .
  2. Nous vérifions Ce que votre régime rembourse et vous envoyer un formulaire AOB adapté à votre assureur.
  3. Vous signez l'AOB et nous le renvoyer (par e-mail, par téléchargement ou par courrier).
  4. Nous soumettons la réclamation et expédier votre commande une fois que l'assureur aura approuvé le paiement direct.
  5. Vous ne payez que la partie non couverte., comme une franchise ou une coassurance.

À qui s'adresse-t-il

  • Patients bénéficiant d'une assurance privée canadienne autorisant la facturation par un tiers
  • Les anciens combattants couverts par Anciens Combattants Canada / Croix Bleue Medavie
  • Clients des Premières Nations et Inuits bénéficiant de la couverture des services de santé non assurés
  • Les victimes d'accidents couvertes par la SAAQ, l'IVAC ou l'assurance-accidents du travail provinciale
  • Toute personne dont l'assureur autorise le fournisseur à percevoir le paiement directement

Téléchargez le formulaire de cession de créances

Téléchargez le formulaire AOB bilingue (PDF)

Il s'agit d'un modèle bilingue générique. Nous vous envoyons également une version pré-remplie une fois votre couverture vérifiée ; il ne vous restera plus qu'à signer.

Contenu du formulaire

  • Votre nom, date de naissance et coordonnées
  • Nom de votre assureur, numéro de police et numéro de groupe
  • Le nom du titulaire de la carte (s'il est différent de celui du patient)
  • Autorisation donnée à FinalMedic de soumettre des demandes de remboursement et de recevoir des paiements en votre nom
  • Votre signature (et celle du titulaire de la carte, si elle est différente)

Questions fréquemment posées

Tous les assureurs acceptent-ils une cession de créance (AOB) ?

La plupart des grands assureurs canadiens le font, mais certains régimes d'employeur exigent que vous payiez d'avance et que vous demandiez vous-même le remboursement. Nous vous indiquerons ce qui s'applique à votre régime avant que vous ne passiez votre commande.

La signature d'une cession de créance est-elle contraignante à vie ?

Non. La cession de créance couvre la commande ou la période de prescription spécifique que vous acceptez. Vous pouvez la révoquer par écrit à tout moment pour les commandes futures.

Que se passe-t-il si mon assureur refuse la demande d'indemnisation ?

Nous vous expliquerons pourquoi et, si possible, nous vous aiderons à compléter les documents manquants. Si le refus est maintenu, vous pourrez régler vous-même le solde ou annuler la commande sans frais.

Puis-je utiliser une AOB pour des programmes provinciaux comme l'ADP, l'AADL et le NIHB?

Ces programmes utilisent leurs propres formulaires d'autorisation plutôt qu'une cession de créance standard. Notre équipe se charge de ces formalités administratives pour vous dans le cadre de la vérification de la couverture.

Combien de temps faut-il pour que ma commande soit expédiée après ma signature ?

Pour les assurances privées préapprouvées : généralement un à trois jours ouvrables. Pour les programmes nécessitant une autorisation préalable, le délai peut être plus long ; nous vous tiendrons informé(e).

Prêts à franchir le pas ?

Commencez avec un vérification de couverture gratuite et nous nous occupons du reste, ou appelez-nous 1 800 295-8579.

Nous allons le retrouver pour vous.

Utilisez notre formulaire d'admission universel : il contient toutes les informations nécessaires à tout assureur. Vous pouvez aussi nous appeler ; notre équipe bilingue vous accompagnera tout au long du processus.