Cession universelle des prestations — Formulaire d’admission

En signant ci-dessous, je confirme et j'accepte tout ce qui suit :

1. Je cède et transfère à FinalMedic Inc. tous les droits, titres et intérêts relatifs aux prestations d'assurance payables au titre des fournitures médicales qui me sont fournies, jusqu'à concurrence du montant facturé. J'autorise mon ou mes assureurs à payer directement FinalMedic Inc.
2. J'autorise mon ou mes assureurs, l'administrateur ou les administrateurs de mon régime et le ou les médecins prescripteurs à communiquer à FinalMedic Inc. toute information nécessaire pour vérifier la couverture, statuer sur les réclamations ou coordonner les prestations, y compris les détails relatifs à la police, au groupe et aux membres.
3. Je comprends que je reste personnellement responsable de toute partie des frais non prise en charge par mon ou mes assureurs, y compris les franchises, la coassurance ou les montants dépassant les plafonds prévus par le régime.
4. Cette autorisation reste valable jusqu'à sa révocation par écrit. Je peux la révoquer à tout moment en envoyant une notification écrite à FinalMedic Inc.
5. Je conviens qu'une photocopie, une numérisation ou une copie électronique de ce formulaire signé a la même valeur que l'original.
6. Je certifie que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes au meilleur de ma connaissance.